問診票(藤原歯科で初めて診療を受けられる方へ)
プリントアウトして記入して持ってきていただくと、
あなたの貴重な時間が無駄になりません。
(カラーにする必要はありません。白黒でじゅうぶんです。)
                             平成  年  月  日
ふりがな
氏  名
生年月日
昭和・平成      年  月  日生
男・女
TEL(   )    −     職業
住 所  〒□□□ー□□□□


(アパート,マンションの号・棟の記入お願いします )
勤務先                          TEL(   )    −
紹介者
*次の質問は診療上の必要事項ですので,
出来るだけ正確にお答え下さい。(お答えは○でかこんで下さい)
どうなさいましたか?  
(イ)虫歯がある   (ロ)痛い(歯,歯ぐき,粘膜,顎)  
(ハ)検診をしてほしい   (ニ)はぐきがはれた    (ホ)口臭がする
(へ)歯ぐきから血が出る  (ト)歯石をとってほしい
(チ)入れ歯を入れたい   (リ)つめもの,かぶせたものがとれた
(ヌ)よく物が噛めない    (ル)その他(              )
現在の健康状態は ?  (イ)良 好   (ロ)普 通   
(ハ)不 良
歯の治療の経験について
A、歯の治療はおそろしい、又は
 痛いものと思いますか?
(イ)おそろしい    (ロ)痛 い 
(ハ)なんとも思わない
B、今までに歯を抜いたことが
 ありますか?
(イ)な い   (ロ)あ る
C、以前,歯科治療時、
 何か異常がありましたか?
(イ)な い   (ロ)あ る 
[どの様に             
 
D、今まで少しの傷でも血が止まりづらい
  事がありましたか?
(イ)な い   (ロ)あ る 
[どの様に             
 
過去又は現在
内科的な病気は ありますか?
あればその病名は?
(イ)な い   (ロ)あ る
1)高血圧 2)低血圧 3)脳卒中 
4)心臓病 5)血液疾患 
6)糖尿病
7)腎臓病 8)蓄膿症 9)喘息 
10)肝臓病 11)消化器疾患
12)妊娠(  ヶ月) 
13)その他(              
他科のかかりつけの病院が
ありますか?
 (イ)な い   (ロ)あ る
[その病院名            
現在いつも飲んでる薬は
ありますか?
 (イ)な い   (ロ)あ る
[その薬・食物    
      
あなたの体に合わない薬は
ありませんか?
ペニシリン
麻酔薬
痛み止め
アスピリン
{その他               
歯ぐきから血が出やすいですか?
 (イ)出ない   (ロ)出やすい
[どの様な時           
こ の 機 会 に !!
(イ)痛いところだけをなおしたい 
(ロ)悪いところは全部なおしたい
通院に都合の良い曜日や時間は?
その他希望があればご記入を!!
 (イ)特にない  (ロ)あ る
[    曜日/午前・午後  頃]
[その他希望は         
 
あなたは、定期的に歯科医院を訪れますか? 毎月、
3ヶ月に1回、
6ヶ月に1回、
1年に1回、
痛んだときに行く程度
1日に歯を磨く回数は? 朝、昼、晩、寝る前、時々忘れる
どんな歯ブラシを使っていますか? やわらかいブラシ
かたいブラシ、
大きいブラシ、
小さいブラシ
最後に診療についてのご希望は?(あてはまるものに何カ所でもチェックして下さい。)
治療期間をできるだけ短くして欲しい(具体的な期間は?
1回の治療を時間を短くして欲しい
治療期間がかかっても徹底的に治療したい
様々な検査がありますが、内容を聞いた上で現在の状態をあらゆる角度から検査して欲しい
毎治療ごとに内容について説明を受けたい
最初のページに戻る